医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
河南省新乡市人民政府


新乡市人民政府印发《新乡市关于扶持社区建设与社区服务业发展的若干规定》的通知


新政〔2003〕8号



各县（市）、区人民政府，市政府有关部门：
《新乡市关于扶持社区建设与社区服务业发展的若干规定》已经市政府第88次常务会议研究，现印发给你们，请结合本地本部门实际，认真贯彻落实。
二OO三年三月三日

新乡市关于扶持社区建设与社区服务业发展的若干规定

第一条：为促进我市社区建设和社区服务业发展，根据《国务院“十五”期间加快发展服务业若干政策》及《河南省关于加快发展社区服务业若干政策的规定》等文件精神，结合我市实际，制定本规定。
第二条：本规定所称社区建设是指社区基础设施建设；所称社区服务业，是指在本市行政区域内的区、街道办事处、社区居委会以及其它组织和个人兴办的为社区内下岗失业人员、离退休人员、残疾人、优抚对象、社会困难户、幼少儿和居民群众提供的福利服务业和便民利民服务业。
第三条：凡在规划范围内进行的社区基础设施建设（指社区居委会办公用房、活动用房和社区服务中心的建设），市政府将建设单位应缴纳的基本建设配套费（由规划部门核算后）作为引导资金，直接用于社区基础设施建设。　
第四条：市政府2003年将筹集1000万元资金，用于支持全市社区建设和社区服务业发展。
第五条：凡在新乡市规划区内进行房地产开发的项目，成片开发面积在5万平方米以上的，按总面积的0．5％无偿为社区提供办公用房；开发面积在5万平方米以下的，按实际开发面积收取每平方米5元的社区基础设施建设配套费，用于社区建设与社区服务业基础设施建设。
未按前款规定为社区提供办公用房或拒不缴纳社区基础设施建设配套费的，规划、土地、计委、建设、房管等部门不得为其房地产开发项目办理规划许可、用地、立项、施工许可、房屋预售许可等手续。
第六条：各级政府的计划、民政、规划、建设、财政、工商、国税、地税、公安、劳动和社会保障、计生、教育、卫生、人事、体育、人民银行、老龄委等部门及工会、共青团、妇联等群团组织，应按各自职责，积极支持、扶持和配合城区、街道（镇）、社区居民委员会兴办和发展社区服务业。
第七条：市规划部门应将社区居委会办公用房和社区服务业设施建设纳入城市建设规划。在新区建设和旧城改造中，要将社区居委会办公用房和社区服务业设施作为配套建设项目，对社区居委会办公用房和社区服务业需要购买或租赁房屋的，市政府可在所掌握的微利房、成本房中予以考虑。
第八条：有关部门和单位要积极支持和帮助街道（镇）、社区居委会利用社区内的场地、设施，使其发挥社区服务作用。对居住小区或居民住宅的闲置房屋设施、边角空地，在符合城市规划的前提下，经城市规划主管部门批准，可用于社区服务业。社区内企事业单位的福利设施，应逐步向社会开放。
第九条：各级财政部门应将区级社区服务中心视为社会福利事业单位，并根据自身财政状况，在其开办期间给予适当补助。对于核定社会福利事业开支的社区服务单位，要按照有关政策在经费上继续给予支持。为便于执行，可在“社会福利事业单位经费”项目的说明中，增加对社区服务业补助的内容。
第十条：在日常配套设施上的优惠：供电部门对社区办公用房内的用电给予优惠；自来水公司对社区办公用房内的用水给予行政事业用水价格；电信部门对社区办公用房内的电话费、网络费给予优惠；燃气公司对社区办公用房内用气给予工业、服务业用气价格；广播电视网络传输公司免收社区办公用房有线电视进户费，使用期间给予居民同等月租费价格。
第十一条：对新办的社区服务网点，凭民政部门核发的《社区服务证书》，经工商、税务部门核发营业执照和税务登记后，纳入社区服务业行业管理范围，工商部门免收工商管理费；卫生防疫单位免收卫生许可证、健康证办理费（只收取工本费）。社区居民委员会可收取一定的管理费，具体数额由物价、工商、税务部门确定，用于社区居民委员会维修房屋、发展公益事业和基本办公使用。新开办的社区服务网点，每个社区控制在10个以内。
第十二条：按照国家和我省有关规定对以下服务项目免征营业税：托儿所、幼儿园、养老院（老年人公寓）、光荣院、社会福利院、、婚姻介绍、殡葬服务、残疾人福利机构提供的育养服务、残疾人员个人提供的劳务、社区教育机构提供的教育劳务等。
第十三条：对我市新办的服务型企业（除广告业、桑拿、按摩、网吧、氧吧外）当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％以上（含30％），并与其签订3年以上期限劳动合同的，经劳动和社会保障部门认定，税务机关审核，3年内免征营业税、城市维护建设税、教育费附加和企业所得税，企业当年新招用下岗失业人员不足职工总数30％，但与其签订3年以上期限劳动合同的，经劳动和社会保障部门认定，税务机关审核，3年内可按计算的减征比例减征企业所得税。
第十四条：对下岗失业人员从事个体经营（除建筑业、娱乐业以及广告业、桑拿、按摩、网吧、氧吧外）的，自领取税务登记证之日起，3年内免征营业税、城市维护建设税、教育费附加和个人所得税。
第十五条：各类社区服务型企业新增就业岗位新招用国有下岗失业人员，并与其签订3年以上期限劳动合同的，经劳动和社会保障部门审核后，从再就业资金中按招用人数提供为期3年的社会保险补贴。社区公益性岗位安排原属国有企业的大龄就业困难对象就业，从就业资金中给予社会保险补贴。
第十六条：鼓励社区建设与社区服务业建立和完善市场筹资与政府投入相结合的多元化、社会化投融资体系，按照“谁投资、谁经营、谁收益”的原则，允许和鼓励不同所有制的投资主体参与社区服务设施建设和兴办公益事业。
第十七条：工商行政管理、税务等部门应当根据国家有关规定，对社区服务事业，团体、个人捐赠社区福利事业和兴办的第三产业给予扶持和减免优惠。
第十八条：各级工商部门对社区服务业经营单位，要适当给予照顾。对具备法人条件的经营单位，可依法办理企业法人执照，对不具备法人条件的经营单位，可办理营业执照。
第十九条：各专业银行要积极支持兴办社区服务业，对效益好、有偿还能力的项目可给予小额贷款扶持。按照个人自愿申请、社区推荐、担保机构承诺担保、商业银行核贷等程序进行。担保机构可由各级政府确定。贷款额度一般掌握在两万元左右。贷款期限最长不超过两年，到期确需延长的，可申请展期1次。贷款利息按照中国人民银行公布的贷款利率确定，担保最高限额为担保基金的5倍，期限与贷款期限相同。
第二十条：对社区服务中心建设用地，由土地部门采取划拨方式供应土地，对其兴办第三产业或服务用地实行低价或优惠低价等方式进行供地。
第二十一条：卫生部门要重视、支持初级卫生保健和社区康复的发展，开展健康教育，动员群众参与。对符合《食品卫生法》和《公共场所卫生管理条例》的社区服务业，应优先发给卫生许可证；对符合《医疗机构管理条例》规定的老年人、残疾人康复诊疗所，以及便民保健、医疗设施等优先发给医疗机构执业许可证，并加强指导和管理。
第二十二条：教育行政部门要加快培养服务业所需各类人才，特别要加快培养社会急需的信息服务、各类中介、社区管理等方面的人才，有计划地在驻新高等学校和中等职业学校增设服务业紧缺专业。加强对社区办幼儿园的指导和管理，对符合办园条件的优先进行登记注册，颁发登记注册证，并对幼儿园保教人员培训和保教工作进行检查指导。
第二十三条：各级政府文化、体育行政部门要重视和支持社区文化、体育事业的发展，加强社区文体活动的管理和技术指导。
第二十四条：要建立健全检查督察制度、部门协调通气制度、社会举报监督制度，市社区建设与社区服务业发展指导委员会要及时协调解决执行中存在的问题，把各项规定落到实处。
第二十五条：本规定的优惠政策执行期限为发文之日起至2005年12月31日。
第二十六条：本规定由市发展计划委员会负责解释、修订。本规定自发文之日起施行。