关于“医疗公证”的理性思考

李生峰


摘 要：为规避风险，分清责任是非，医患双方签订医疗公证，以期取得法律上的证据效力。医疗公证有利于医患双方加强沟通，充分保障患者的知情同意权，使医务人员轻装上阵，大胆推进技术创新，提高医疗服务质量。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医疗机构从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。但是，医患双方是信息不对等的两个群体，对医疗公证的内容，患者方没有抗争的任何优势，而且医疗公证后的医疗行为又缺少医疗服务质量的有效监督，必须加强相关立法工作，建立医疗过失责任保险制度，合理解决医疗风险问题。
关键词：医疗公证，医疗纠纷，举证责任倒置，利与弊，服务质量

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张，谁举证”的方式正相反，因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条理》）的颁布实施，医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险，分清责任是非，1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术，这是我国首例经过公证的手术。 此事经新闻媒体报道后，各地医疗机构纷纷效仿。医疗公证（medical notarization）便成了处理医疗纠纷的一个亮点，褒贬不一。医疗公证是个全新的课题，需要我们对此进行深入的研究。
“公证是国家公证机关按照公民、机关、团体、企事业单位的申请，对法律行为或者有法律意义的文书、事实，证明它的真实性与合法性的非诉讼活动。公证制度是国家司法制度的组成部分，是国家预防纠纷、维护法制、巩固法律秩序的一种司法行政手段。” 我国《公证暂行条例》规定：“公证是国家公证机关根据当事人的申请，依法证明法律行为、有法律意义的文书和事实的真实性、合法性，以保护公共财产、保护公民身份上、财产上的权利和合法利益。”所谓医疗公证应该是公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，对其法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。
一、医疗公证产生的社会背景
过去，一般的手术医疗程序由院方决定，要不要手术或施行什么程度的手术都是医师说了算，病人在手术前对手术风险一无所知。随着医疗事业的发展和公民素质的提高，患者对手术的成功预期和对医院的健康保证预期日益提高，于是因术后的不良后果引发的医患纠纷多了起来，患者往往将责任全部推向医方，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不良后果。《手术同意书》解决了这个问题，它一般将手术可能出现的一切风险和不良后果列出，有的较详细的还将各种风险的几率列出，然后让患方逐条看明，最后在患方完全同意并签字的情况下手术才可以进行。《医疗机构管理条例》第三十三条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。” 手术同意书的主要作用是得到实施手术的许可。但实践中，往往医师交待病情不够，敷衍了事，把这个非常重要的环节当作例行程序。结果，发生了医疗纠纷后，医患双方各执一词，是非难以判定。随着“举证责任倒置”的实施，医疗机构的风险意识提高了，于是，就产生了医疗公证，以期取得法律上的证据效力。
二、医疗公证对医患双方来说都是一种可以接受的认知医疗风险、分担风险责任的方式
我们首先来看以下案例：
周梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大，医生对此存有顾虑。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，这位在60年代就为武钢建设作出贡献、曾获得武钢公司劳模和标兵称号的老人完全失去了生活兴趣，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制定了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。
可见，医学是一门极其复杂的科学，充满着未知数和变数，临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑，执业医师也有压力，手术没有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以，医疗公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
第一，有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权，使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权，就是指临床上具有独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。 我国的现行医疗制度中，很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的，手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担，不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是，医疗手术的风险（包括死亡）由患者承担，而患者又不知情，这与我国的基本法精神相违背的。事实上，只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此，施行手术或者特殊治疗，必须首先征得患者本人意见（除非患者意识不清、不能正确表达自己意志）。在西方国家，不管医疗费用由谁承担，在手术协议上签字的都应该是病人自己，除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲，医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的，就是相互之间的信任，以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方，同时也必须清楚，很多手术都是充满一定风险的，医方事先不可能保证百分之百成功，一旦手术出现意外，如医方没有过错的，患者或患者亲属应当按医疗公证的约定，理智地对待不幸的后果。
第二，有利于医务人员摆脱思想包袱，轻装上阵，可以化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出，医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定，明确提出了医疗损害赔偿的概念，并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元，因此，医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术，纵然患者有强烈的求治愿望，医生也有恻隐之心，但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑，医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。医疗公证使医患双方共同承担责任和风险，消除了医务人员的后顾之忧，化压力为动力，让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障，同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
第三，有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外，医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度，为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯；对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以，单方面提供的证据材料，其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜，对很多疾病的认识还非常有限，很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。医疗公证是具有法律效力的“合同”，具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决，有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
第四，医疗公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神，也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订医疗公证，让医生敢于做手术，放心做手术，对医院大胆推进技术创新，提高医疗服务质量，攻破医学难题将有积极的促进作用。同时，也有利于减少医疗纠纷，使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务。
三、医疗公证存在的问题
公证作为一种司法制度，随着社会的发展，它已被越来越多的人所了解与采用。医疗公证是医疗实践中出现的新事物，有很多弊端需要我们探讨。
第一，从主观上看，医疗公证有“乘人之危”之嫌。
表面上，医疗公证是建立在双方平等、自愿的基础上，是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上，在医患关系矛盾体中，医患双方是信息不对等的两个群体，患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限，是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗（手术），怎样治疗（手术），患者方没有抗争的任何优势。对患者来说，要么接受，要么拒绝。如果拒绝医方的要求，患者就会冒更大的风险，甚至死亡。在签订医疗公证的过程中，患者方基本上丧失了讨价还价的资格，不可能平等地表达自己的真实意愿，所以，进行这种风险公证，医方有“乘人之危”的嫌疑。
第二，从内容上看，医疗公证使患方承担更多的风险，当事人双方权利和义务很不对等，显失公平。
医方与患方签订医疗公证，把受法律保护的公民生命，交由医务人员去处理，当手术失败，导致病人残废、死亡等严重后果时，医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式，达到规避法律制裁的目的。医疗公证把应由医方承担的风险，转嫁到患方的身上，这是玩忽职守，违反社会公德，有推卸责任，明哲保身之嫌，这对患方是显失公平的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化，公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲，医疗公证的免责事由，是当事人根据意思自治的原则约定的，法律一般承认其效力，但是，为了追求公平，我国《合同法》第53条规定，以下免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。
第三，实践中，医疗公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订医疗公证后，医方的思想包袱解除了，而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型，无法达到面面俱到，更多的自由裁量权总是操纵在医方手中，医方是否提供了适当的医疗服务，完全靠道德和良心来约束，因为目前我国尚无医疗质量监督机构，谁来“公证”医方的医德和医术呢？所以，怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。“教育广大卫生人员弘扬白求恩精神，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行业风尚，自觉抵制拜金主义、个人主义及一切有损于群众利益的行为”（《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》）仍是一个“软”指标。
四、医疗公证所引出的法律思考
任何事物的出现都有其必然性。医疗公证产生以来，利弊参半，褒贬不一，越来越受到人们的关注，说明我国医疗卫生事业的改革已经得到深化，而医事立法相对滞后。
第一，公民对自己享有的民事权利有处分权，医疗公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的，关键是尽快制定和完善相关医疗法规的立法，保证医疗公证内容的公平合理，加强医疗服务质量监控体制建设。
第二，随着生活水平的提高，人们不在满足于求医问药，而是追求自身的保健、长寿，医疗服务质量成为大家关注的社会热点。医疗公证既是医患双方相互信任度低的无奈之举，也是公民法律意识不断增强的体现。公证书不是判决书，“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用，如果医务人员由于渎职而导致医疗事故，患方也可以根据公证书进行索赔。
第三，医疗公证不能从根本上避免医患纠纷，如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家（如美国）的办法，建立“医疗过失责任保险制度 ”，把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围，从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样，既能保护医方利益，使执业医师敢于冒风险，积极探索医疗技术的创新；又能保护患方利益，最大限度地使患者得到赔偿，并避免医务人员为了自我保护而选择对医方最安全的保守治疗方案或不予治疗等对患方不利的行为。




海南省人事劳动保障厅


琼人劳保专[2006]50号

海南省人事劳动保障厅关于印发海南省高级经济师专业技术资格条件（暂行）的通知

各市、县人事劳动保障局，洋浦开发区管理局，各有关单位：
现将修订后的《海南省高级经济师专业技术资格条件（暂行）》印发给你们，请遵照执行。执行中有何意见和建议，请向我厅专业技术人员管理处反馈。
自本通知下发之日起，原评审条件停止执行。

二○○六年 月 日

主题词： 高级经济师 资格条件 通知
海南省人事劳动保障厅办公室 2006年 月 印发
（共印60份）
海南省高级经济师专业技术资格条件

第一条 适用范围
本资格条件适用于各类经济组织中从事经济管理（含企业人力资源管理）工作，拟评定高级经济师资格的专业技术人员。
第二条 申报条件
（一）基本条件
1、申报人员必须热爱祖国，坚持四项基本原则，认真贯彻执行党和国家的经济方针、政策和法规，遵纪守法，廉洁奉公，爱岗敬业，有强烈的事业心，有良好的职业道德。
2、在任现专业技术职务期间，历年业绩考核均为“称职”以上等次。凡造成国有资产和公众利益重大损失的直接责任人3年内不得申报。
3、健康状况适应工作岗位需要。
（二）学历、资历条件
申报人员应具备下列条件之一：
1、获博士学位，取得经济师资格后，从事经济师工作满2年。
2、获硕士学位或第二学士学位，取得经济师资格后，从事经济师工作满3年。
3、大学本科毕业，取得经济师资格后，从事经济师工作满5年。
4、大学专科毕业，累计从事本专业技术工作满20年或大学专科毕业后从事经济师工作满15年，取得经济师资格后，从事经济工作满6年。
对取得本科以上后续学历者，可将取得规定学历前后的专业工作时间累计计算，但取得学历后，任现职必须满2年。
（三）破格申报条件
虽不具备本条件规定的学历，但取得经济师资格后，从事本专业技术工作满5年；或具备规定的学历（学位），取得经济师资格后，从事本专业技术工作满3年以上。任现职期间，并具备下列条件之一者，可不受第二条第二款规定的限制。
1、主持或作为骨干参与大、中型企业的经营管理工作，近三年来连续使企业有较大幅度盈利或实现扭亏为盈，成绩显著，且经过省级专业主管部门认定；同时，对所从事的经济专业理论有较深入的研究，在正规出版社公开出版有统一书号（ISBN）的、有较高学术水平的专业著作1部（前两名作者，本人撰写不少于10万字）并在公开发行的有国内统一刊号（CN）的正规专业刊物上发表独立完成的专业论文2篇以上，或发表独立完成的专业论文3篇以上。
2、从事经济研究工作，获国家级奖或省（部）级二等奖2项以上奖励（前两名，以奖励证书为准）。
（四）外语、计算机条件
掌握一门外国语，参加省人事部门组织的外语考试并达到合格标准。
熟练操作计算机，参加省人事部门组织的计算机应用能力考试达到合格标准。
第三条 评审条件
（一）学识水平
经答辩或测试表明：
1、熟悉本专业国内外现代经济管理理论。
2、了解本行业现状及经济发展动态。
3、熟悉本专业的管理技术。
4、熟悉本专业相关法规。
5、在经济管理某一方面有较高学术造诣或独到见解。
（二）工作经历与能力
任现职以来，具备下列第1、2项中一项及第3项条件：
1、作为主要负责人组织、指导大型企业的一个部门或一个中型企业的经营管理工作，具有较强的组织、分析、判断和综合能力，能对所从事的经济工作或分管范围内的经营管理情况进行全面分析，提出有独到见解的企业经营战略。
2、长期从事经济管理或规划咨询工作，有较高的政策水平和丰富的经济工作经验，作为主要参与者承担过重要经济理论课题研究或重大项目策划、论证工作，并提出有价值的指导性意见。
3、具有指导经济师和其它经济专业人员搞好经济工作的能力。
（三）业绩成果
任现职以来，具备下列条件之一：
1、主持或作为主要成员参与制定地区或行业经济政策、中长期经济发展规划或重大经济战略决策，实施后取得明显成效（以市县以上政府部门、省级行业主管部门证明为据）。
2、在经营管理实践中，通过管理创新、体制创新总结出套切实可行的管理理论或方案，得到省级以上经济管理部门认可并推广。
3、负责制定的二个以上经济改革方案（含大中型企业深化改革方案）被市县以上政府（或企业）采纳，实施后效果显著（以有关部门或企业证明为据）。
4、采取有效措施，使所负责的一个大型企业或两个以上中型企业扭亏为盈（以行业主管部门证明或会计、审计事务所证明为据）。
5、全面负责中型企业经营管理工作，其利润率、资产保值增值率、纳税额等主要经济指标连续三年明显上升；或主持大型企业内重要部门经济工作，反映该部门生产经营业绩的三项以上主要经济指标连续三年明显上升（企业会计年报为据）。
6、在人力资源开发管理中，制定一系列有效激励员工的规章制度，采取有效措施，在吸引人才，使用人才，培养人才，促进一个大型企业或二个中型企业发展和员工素质明显提高方面做出突出的贡献（以单位证明为据），且所在企业未出现重大劳资纠纷案件。
（四）论文、著作
任现职以来，撰写、发表、出版本专业有较高水平的论文、著作等，符合下列条件之一：
1、公开公开出版经济类著作1部（第一或第二作者，本人撰写不少于10万字），且在省级以上专业刊物发表论文（第一作者，每篇不少于2000字，下同）1篇以上。
2、在省级以上专业刊物上发表论文2篇以上。
3、在省级以上专业刊物上发表论文1篇，且在全国学术会议宣读论文2篇以上；或在省级以上专业刊物上发表论文1篇，且有2篇以上专业论文在省内获奖。
4、在省级以上专业刊物上发表论文1篇，且为解决本地区、本行业或本部门（单位）经济发展中的重大问题而撰写的具有较高水平的专项调查报告、经济分析报告或重大项目研究报告、评估报告2篇以上（前三名），并被有关部门采用。
第四条 附则
（一）本条件所称“以上”，均含本级或本数量，如2篇以上含2篇。
（二）本条件所称“任现职以来”，是指从取得经济师资格从事经济师工作至计算资历截止之日期间。
（三）本条件中的著作，是指取得ISBN统一书号，公开出版的本专业学术专著或译著。
（四）本条件所称省级以上专业刊物，是指由省级以上业务主管部门或学术机构主办的、公开发行的、具有国内统一刊号（CN）的专业刊物。
（五）学术会议宣读的论文须有会议发言证明，并被收入公开出版的论文集。
（六）以第二作者发表的论文，折半计算。
（七）著作、论文、研究报告的水平由评审委员会评定，研究报告还需由单位作出审核意见。
（八）大中型企业的界定参照国家有关行业主管部门颁布的标准执行。
（九）原在实行或参照实行国家公务员管理单位工作，现已转到企事业单位从事经济管理工作的人员，其取得经济师资格后从事经济管理专业工作的年限可视作经济师任职年限。
（十）取得财经类助理研究员、财经类讲师职称，现已转到经济管理岗位工作的人员，可参照本条件申报。
（十一）本条件由省人事劳动保障厅负责解释。